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流感转向孩子脑部广州已出现5例坏死性脑炎 …流行冒诊疗方案发布

流感转向孩子脑部广州已出现5例坏死性脑炎 …流行冒诊疗方案发布  年仅三岁的乐乐(化名),躺在广州市妇女儿童医疗中心内科感染病区的重症病房里已有近两周的时间,虽然致病的元凶——甲型H1N1流感已被控制,孩子也送医比较及时…

  年仅三岁的乐乐(化名),躺在广州市妇女儿童医疗中心内科感染病区的重症病房里已有近两周的时间,虽然致病的元凶——甲型H1N1流感已被控制,孩子也送医比较及时。

  但她的流感如同撬门锁的小偷般进入人体后,顺道在神经系统进行了一番,引发了坏死性脑炎,导致其长期昏迷。

  每年冬春季,广东与全国大多数省份一样都会进入到一个流感相对高发的季节。而与2017至2018年冬春之交的那波席卷全国的乙型流感大流行相比。今年的流行烈度和广度显然大大降低,但降低的是总体感染人数,实际感染流感的患者依然有一定的比例进展到重症。

  流感这一季节性非常明显的疾病,在岭南地区往往在每年的冬春之交开始流行。“流感其实是一种性疾病,尤其是对于那些年老体弱,有基础疾病的人而言,其发生重症的风险要比高得多。”徐翼表示,类似的流感高危人群,还包括孕妇、儿童。

  统计资料显示,流感每年在全球范围内导致的5%-10%感染,而儿童感染者则更高,达20%-30%。并界范围内每年造成300-500万严重病例,29-65万人因之死亡。

  每年流感高发季,医学专家、公卫专家之所以要宣传重点做好孩子群体的防护,那是因为在每个流感流行期40%的学龄前儿童会感染,30%的学龄儿童会感染。而不论学龄前还是学龄儿童,35%(超过1/3)患儿会合并其他症状,包括引发重症的严重并发症。

  和往年甲型H1N1流感重症更多的表现出肺炎不同,在今年徐翼收治的儿童重症病例中,中枢神经系统被导致重症的案例明显增多。

  “理论上,流感病毒引发的重症病例可出现神经系统受累,表现为坏死性脑炎、脑膜炎、Reye综合征等。但这更多是理论上的情况,现实中类似情况并不多见。可今年不同,类似因为流感感染后,迅速进入到坏死性脑病阶段的孩子,我们一共收治了五例”。

  面对今年流感流行呈现的新特点,也已引起了徐翼等传染病专家的关注。“我们已经把这一特点报告了疾控中心,CDC也已对感染者病毒开始进行相关研究,查找是否出现病毒方面的变化。”

  虽然症状雷同,但流感和普通感冒之间的最大区别,可能体现在患者往往聚集性出现以及患者会持续性高热上。聚集性,往往体现在家庭、企业为单位的群体内。一个家庭,往往一个人得流感,疏于防护、隔离,马上家庭纷纷中招。

  流感重症起病急,进展快也是一大特点。在徐翼收治的流感患儿中,映像最为深刻的还是文前提到的乐乐。“孩子第一天起病,高热39摄氏度,第二天就送到了妇儿中心感染科治疗。送来时就开始呈现较差、、白细胞低等情况。”

  咽拭子检测提示为流感阳性后,医生们立即将孩子收治医院,并开始进行抗病毒治疗。可孩子的病程进展依然快速,入院第二天就开始出现意识障碍,、行为无章的谵妄状态,提示神经系统受损严重。到了发病第五天,孩子就进入了昏迷状态,神经内科专家参与会诊,并对孩子进行了腰椎穿刺,并拍摄脑部影像片后发现,孩子已然是明显的坏死性脑炎。

  即便是通过后期的治疗,已彻底解决了孩子的病毒感染问题,小家伙的脑部疾病依然没有逆转过来,依然昏迷不醒。而将来潜在的损害还包括孩子的智力、肢体运动能力等等。

  流行冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,界范围内引起暴发和流行。

  流感起病急,虽然大多为自限性,但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群,亦可发生在一般人群。

  2017年入冬以来,我国南北方省份流感活动水平上升较快,当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示,流感样病例就诊百分比和流感病毒检测阳性率均显著高于过去三年同期水平,流感活动水平仍呈现上升态势,本次冬季流感活动强度要强于往年。

  为进一步规范和加强流感的临床管理,减少重症流感发生、降低病死率,在《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》和《流行冒诊断与治疗指南(2011年版)》的基础上,结合近期国内外研究及我国既往流感诊疗经验,制定本诊疗方案。

  流感病毒属于正粘病毒科,为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。

  目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

  流感患者和隐染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源,人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限。

  病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天,婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周,人感染H5N1/H7N9病例排毒可达1~3周。

  流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫,也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的而获得。

  下列人群感染流感病毒,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早(发病48小时内)给予抗病毒药物治疗,进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。

  3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能(包括应用免疫剂或HIV感染等致免疫功能低下);

  甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞,病毒基因组在细胞核内进行和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒,这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致炎症反应,出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。

  病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血,淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。

  主要表现为发热、头痛、肌痛和不适起病,体温可达39-40℃,可有畏寒、寒战,多伴肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜充血。

  无并发症者病程呈自限性,多于发病3-4天后体温逐渐消退,症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。

  肺炎是流感最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。

  流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。流感起病后2-4天病情进一步加重,或在流感恢复期后病情反而加重,出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难,肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多,以肺炎链球菌、金葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。

  包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。

  心脏损伤不常见,主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常,重症病例可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。

  主要症状有肌痛、肌无力、肾功能衰竭,血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤等。

  1.外周血常规:白细胞总数一般不高或降低,重症病例淋巴细胞计数明显降低。

  2.血生化:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。

  (1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的性和性最好,且能区分病毒类型和亚型。

  (2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测):快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的性低于核酸检测,因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。

  (3)血清学检测:检测流感病毒性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

  (4)病毒分离培养:从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节,流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者也作病毒分离。

  并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶;进展迅速者,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。

  儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见,易出现过度充气,影像学表现变化快,病情进展时病灶扩大融合,可出现气胸、纵隔气肿等征象。

  出现上述流感临床表现,有流行病学或流感快速抗原检测阳性,且排除其他引起流感样症状的疾病。

  3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

  流感的症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的感染病原。

  包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。

  流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查可资确诊。

  (2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。

  3.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是儿童和老年患者。

  4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒治疗可减轻流感症状,缩短流感病程,降低重症流感的病死率。

  5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。

  高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、面罩及储氧面罩进行氧疗。

  发病 48 h 内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间,发病时间超过 48 h 的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。

  重症流感高危人群及重症患者,应尽早(发病 48h 内)给予抗流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过 48 h,症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。

  无重症流感高危因素的患者,发病时间不足 48 h,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。

  (1)奥司他韦:剂量每次75mg,每日2次,疗程5天,重症病例剂量可加倍,疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药:体重不足15Kg者,予30mg每日2次;体重15~23Kg者,予45mg每日2次;体重23~40Kg者,予60mg每日2次;体重大于40Kg者,予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者,要注意是否出现耐药。

  (2)扎那米韦:适用于于及7岁以上青少年,用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。但吸入剂不用于重症或有并发症的患者。

  (3)帕拉米韦:用量为300~600mg,小于30d新生儿6mg/kg,31-90d婴儿8mg/kg,91d-17岁儿童10mg/kg,静脉滴注,每日1次,1~5天,重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。

  离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效,但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药,不使用。

  1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

  常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒(口服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

  常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、清热类制剂等。

  儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒(口服液)、羚羊角粉冲服。

  主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身痛;或伴心悸,躁扰不安。

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

  主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

  煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。

  1.妊娠期妇女发病,治疗参考方案,避免使用妊娠禁忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病即止。

  2.儿童用药可参考治疗方案,根据儿科调整剂量,无儿童适应症的中成药不宜使用。

  接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群,应该每年优先接种流感疫苗。

  药物预防不能代替疫苗接种,只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。

  保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段,主要措施包括:增强体质和免疫力;勤洗手;保持清洁和通风;尽量减少到人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷嚏时,用纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手,尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现呼吸道感染症状应居家休息,及早就医。

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